眉山市人民政府
关于全市医疗保障工作情况的报告
按照会议安排，现将眉山市医疗保障工作情况向市人大常委会报告如下，请予审议。
一、基本情况
目前，全市职工参保34.62万人，居民参保263.17万人。2019年，全市职工基本医疗保险综合报销比例为78.65%；全市城乡居民基本医疗保险综合报销比例为56.38%；市职工基本医疗保险基金当期结余5.81亿元，期末累计结余25.06亿元，累计支撑力月数为30个月；城乡居民基本医疗保险当期结余0.93亿元，期末累计结余21.78亿元，累计结余支撑月数为15个月；生育保险基金总收入8993万元，总支出6919万元，当期结余2074万元。
二、主要工作
（一）做实做优参保扩面工作
一是创新开展参保信息登记工作。2019年首次创新开展市、县、乡、村参保人口标准化信息登记，330.3万人参保信息登记入库，覆盖全市户籍人口96.1%，眉山经验在全省大会上作交流推广。二是大力实施降费减税。2020年，在国省规定减半征收医保费时段之外，额外推出降低职工医保企业缴费比例1.5个百分点。截至今年8月，全市累计减征职工医保费用2.21亿元，预计全年减征3亿元左右。三是全覆盖开展医保政策面对面宣传。医保部门联合工会、人寿保险公司广泛开展“医保政策面对面”宣传活动，推进医保政策进机关、进企业、进学校、进村（社区），有力配合城乡居民保费征缴工作。
（二）务实创新推进医保制度改革
一是持续提升待遇保障水平。基本医疗保险门诊特殊疾病病种由27个增加至40个；居民医保两档合一档，政策范围内报销比例普遍提升5%，职工医保乙类项目报销比例提升5%；对患有重大疾病，使用国家谈判药品的公务员医疗补助参加人员，经基本医疗、补充医疗等报销后，剩余部分再给予90%报销，年度限额5万元。二是深入开展医保便民服务和标准化建设。规范窗口制度。严格执行“首问负责”“限时办结”“过程公开”“责任追究”等四项制度；全面清理主要业务经办事项，优化经办流程；充分利用“眉山智慧医保”公众号等信息化渠道办理业务，稳步推进“一单制”结算，让数据多跑路，让群众少跑腿。三是全力推进支付方式改革。DRG付费试点改革实现医疗机构全覆盖，付费病组有效数据入组率92%，覆盖住院病例84%；将日间手术纳入DRG付费管理，有效降低了患者负担，同时提高了医院收入，实现医院、医保和患者三赢；对不适合以DRG付费的精神类疾病采取按床日付费协议管理，精神疾病患者住院综合报销比例由62%提高至88%；对全市DRG付费实行市域总控，从根源上杜绝医院因医保预算不够推诿病人的情况发生，从制度上防止基金总额分配过程中可能产生的腐败问题。四是大力支持分级诊疗。报销比例向基层倾斜，我市居民医保在三级、二级、一级医院和乡镇卫生院政策范围内报销比例分别为65%、75%、85%和90%，起付标准分别为660元、460元、360元和150元；分级制定公立医院医疗服务价格，以二级乙等医院为基础，二甲、二乙和三甲医院分别上浮10%、20%和30%，一甲及一甲以下医院分别下浮10%和20%；支付方式改革助推分级诊疗，在制定DRG病组支付标准时，采用同病同权重,鼓励基层医疗机构在能力范围内开展治疗，鼓励三级定点医疗机构将轻症患者、康复期患者下转，提高单位床位效益，分级诊疗格局逐渐形成。五是完善医疗服务价格形成机制。按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，进一步提升麻醉、手术，儿科等体现医务工作者劳务价值的医疗服务项目价格，加快审核新增医疗服务价格项目，不断完善机制，优化结构。规范新增医疗服务项目价格定价流程，已开展项目价格审批2批次4项，今年内将落实新增医疗服务项目价格70余项，并调整医疗服务项目价格20余项。六是加快推进医共体医保管理改革。以全国紧密型县域医共体试点县青神县为突破口，加快推进紧密型县域医共体医疗保障管理改革。全面深化医共体医保支付方式改革，推进家庭医生签约服务，不断强化慢病管理；进一步推动医保供给侧改革，推动医共体内共享医学服务发展，重点支持基层医疗机构的技术服务，提升基层服务能力，支持医共体在省药采平台上开展带量采购。
（三）强力推进监管体系改革
一是创新医保协议管理。完善现有服务协议，重点完善异地就医、诱导住院、定点医疗机构年度考核等内容，突出抓好第三方检验机构协议管理。签订医保协议定点医疗机构466家、定点零售药店1016家。二是完善打击欺诈骗保机制。组织市医疗保障局、市法院等11部门制发《关于印发打击欺诈骗取医疗保障基金工作联席会议制度的通知》，实施奖励办法，经核查后按规定奖励举报人1人，发放奖励金6000余元。三是加快建立医保信用体系。出台《眉山市医保医师诚信管理暂行办法》等4个文件，将定点医药机构、医保医师、参保个人纳入医保基金监管信用评价对象，并实行信用等级评定。
（四）落实药品集中带量采购
一是严格执行国家集中采购中标结果。签约保量采购51个（第一批23个、第二批28个）中选药品，中选药品价格普遍下降50%左右，最高降幅95%，预计将为患者减负5300万元。二是落实医保预付政策。将首次预付比例提高到60%（省局要求50%），超量采购继续纳入医保预付实行按月全额结算，减轻企业、医疗机构垫支压力，改变“带金销售”模式，净化药品流通市场。三是优先合理使用中选药品。严格使用情况监测考评，不调减医保基金总控和相关付费标准，支持医院高质量发展和医务人员绩效改革，推动营造良好行业政治生态。
（五）创新开展信息化建设
一是开通医保掌上办事。建成“眉山智慧医保”微信公众号，回复受理群众投诉咨询近千条，全部实现“日产日清”，政务服务热线信访件同比下降70%以上，160万城乡居民通过手机缴费参保。二是推进医保信息任务。完成全市所有定点药店系统电子凭证接入改造和测试工作。开展医保信息业务编码，全市医保系统单位、人员、两定机构全部完成，医保医师、药师及护士录入率超过90%。三是加速医保网络建设。省医疗保障系统核心业务区骨干网络眉山市纵向骨干网已通过测试，并接通国、省平台，眉山市医卫信息共享平台项目获省局肯定，已进入专家评审阶段。开展医银合作，筹集2.8亿元建设资金用于医卫信息共享平台建设，平台建成后，将实现所有医疗数据全面、真实、及时，医保结算快速、实时，缓解医院垫支压力。
（六）积极推进成德眉资医保同城
一是推进监管互联。实现成德眉资四市医药机构“两定”互认，预计2021年正式启用。建立健全成德眉资四市异地就医协议管理快查快处机制、违规医疗费用联合追缴机制，2019年以来，共协助成都市完成核查12人次，德阳市7人次。二是着力经办协同。提升异地就医服务水平，我市228家定点医疗机构全面开通省内异地就医直接联网结算，193家医疗机构开通跨省异地就医直接联网结算。推进参保关系协同一致，成德眉资四市共同研究支撑职工医保参保缴费年限互认的统筹基金清算机制，预计今年年底实现职工医保参保关系无障碍转移接续及缴费年限互认。三是积极推动药耗联盟。推动召开了成德眉资雅五市药品带量采购讨论会，对五市药品带量采购的框架及采购联盟的宗旨、章程进行了探讨，实施后将进一步降低药品虚高价格，让利群众。
三、存在的问题
（一）体制机制有待健全
一是参保缴费不够顺畅。征管职能移交税务系统后，多方信息系统对接任务多、流程繁、请示慢，尤其是集中征收期系统问题频出、新生儿参保难，解决问题效率不高。二是医保治理能力建设不足。无基于大数据分析的医保支付、监管机构，专业人才较为匮乏。基金审核、监管多依靠公司派驻及临聘人员，存在安全隐患。三是经办管理体系建设滞后。中央《关于深化医疗保障制度改革的意见》要求“构建全国统一的医疗保障经办管理体系，大力推进服务下沉，实现省、市、县、乡镇（街道）、村（社区）全覆盖”。我市天府新区眉管会无独立经办队伍，全市乡镇（街道）一级主要由原劳保所兼职负责医保工作，村（社区）一级无经办能力。
（二）基金安全仍有压力
一是基金筹资压力逐年增大。由于医保缴费标准年年涨，我市居民参保人数以每年7万左右数量逐年下降，今年居民医保基金趋近于当期赤字。二是成都虹吸效应明显。由于成都医疗条件较我市有明显优势，我市参保人员赴成都异地就医需求旺盛，同时本部在成都的在眉高校较愿选择参加成都医保。三是医药机构违规违约情况较为普遍。目前，医疗机构违约情况相对较多，而部分公立医疗机构又让医保基金过度承担责任，造成基金流失。药店违规套取个人账户资金行为屡禁不绝。
（三）信息系统建设滞后
一是医药机构信息系统无法互联互通。多数医疗机构使用的管理系统开发维护不同、系统类型也不同，无法实现系统对接和数据互联互通。二是医卫信息无法满足监管需求。存在实时提取医药机构信息数据难、信息遗漏不完整、可修改、部分信息体外循环等问题，事前、事中监管无法实现。三是功能缺失影响服务对象获得感。医药机构医保结算非专网，医保结算容量不足，群众结算等待时间长。同时，无法实现医保向医药机构的实时结算，现行最快结算需2个月左右。
四、下一步打算
一是推进医保信息系统建设。进一步加快推进医卫共享信息平台项目和眉山市医保基金监管全生命周期管理平台（一期）建设，高起点开展医保信息化建设，助力我市医卫高质量协同发展。
二是加强医保经办能力建设。大力推进服务下沉，争取在乡镇（街道）配备专职医保工作人员，在村（社区）配备医保专干。将医保经办业务融入社会治理网格化平台，搭建基层服务体系。加强医保经办队伍建设，重点提升审核、监管等医保治理能力，加大基层医保人才培养力度，强化基层服务能力。
三是完善医保激励约束机制。积极争取提高医保工作目标考核权重，进一步调动区县政府及相关部门工作积极性。加大精神病院等公立医院投入力度，落实居民医保参保登记工作经费，强化参保宣传动员和组织发动，共同维护基金安全。
