监督工作

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关于检查《医疗保障基金使用监督管理条例》实施情况的报告

2025年10月30日在眉山市第五届人大常委会第三十四次会议上

市人大常委会执法检查组

主任、各位副主任、秘书长、各位委员：

根据市人大常委会2025年工作安排，市人大常委会组织执法检查组，于9月对《医疗保障基金使用监督管理条例》实施情况进行了检查。执法检查组紧扣法律条文，坚持问题导向，通过听取工作汇报、查阅资料、个别抽查、现场检查等方式，实地察看全市部分医院（社区卫生服务中心）、药店、村卫生室等131个单位，听取了市、县（区）政府及相关部门的贯彻实施情况汇报，走访座谈参保群众200余人，实现了执法检查全覆盖。现将检查情况报告如下：

一、基本情况及主要工作成效

近年来，市政府及相关部门高度重视医疗保障基金使用监督管理工作，认真贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，通过建章立制，宣传教育，惩处打击等具体措施，总体上保障了基金安全运行。2024年，全市基本医保参保人数294.02万人，参保率为99.46%。城乡居民医保基金收入29.71亿元，支出29.43亿元，当期结余0.28亿元，累计结余19.09亿元，消除了城乡居民医保基金财务赤字；职工医保基金收入24.76亿元，支出18.84亿元，当期结余5.92亿元，累计结余54.10亿元。

（一）重点改革有序推进。一是优化政策待遇。修订完善《眉山市城乡居民基本医疗保险管理办法》，优化调整连续参保激励、异地就医支付、乙类诊疗项目和医疗服务设施支付标准等4项居民医保待遇政策。二是便民经办服务。统一全市34个医保政务服务事项经办服务标准，精简办事材料28项，缩短办理时限47.6%。三是深化医保支付改革。出台《2024年统筹基金付费总额预算管理方案》，确保预算刚性约束。大力支持中医药传承创新发展，新增5个中医优势病种，同比增幅125%。

（二）保障体系持续优化。一是强化三重保障制度功能。2024年累计惠及农村低收入人口就医60.3万人次，减轻费用负担超7.74亿元。救助对象市内经基本医保、大病保险、医疗救助等报销后，政策范围内报销比例达90%以上。二是优化完善支持生育政策。单列职工产前检查费用和提高生育医疗费用额度（含灵活就业人员），新增城乡居民产前检查待遇和调整生育医疗费用报销方式。三是不断扩展“东坡惠民保”保障边界。2024年底，“东坡惠民保”参保32.86万人，参保率处于全省中上水平。共赔付1.3万件，赔付1830.72万元，净赔付率80.23%。

（三）基金监管不断加强。一是加大稽查和执法力度。2024年，定点机构按协议处理879家次，行政处罚29家，解除医保协议18家，中止医保服务协议21家，信用扣分处理96家机构及2名人员。二是创新监管方式。强化信息技术手段运用，推进“一药一码”精准管理。公安部门、医保部门紧密联动，成功破获“10.8回流药医保诈骗案”，现场挡获医保类药品5万余盒，抓捕犯罪嫌疑人18人。上线全市医保基金在线监管平台（定点零售药店功能区），2024年共计拦截订单8.5万单，避免442万职工门诊统筹基金违规使用。三是转变监管思路。从过去的“重事后、重住院、重人力”向“事前事后两手抓、门诊住院一起查、技防人防两手硬”转变。印发涉及500多个常见违规违约行为的负面清单，定点机构主动自查自纠，2024年，退回医保基金5014.59万元。

二、主要问题

（一）群众参保意愿不强，基金收入总量难提高。一是近年来城乡居民医保缴费标准年年上涨，从2006年新农合缴费10元/人涨到现在城乡居民医保缴费400元/人。在经济下行压力下，群众普遍认为目前医保个人缴费过高、负担过重，存在有病参保、无病不保、年轻不保、年老参保的选择性参保现象，未实现应保尽保。二是医保系统未规定按属地管理原则在户籍地参保，部分在外地务工群众选择在务工地参保；还有部分群众选择居住地较近、医疗资源更好的周边城市参保，如天府新区视高、锦江等乡镇群众选择在成都参保。三是群众普遍对医保政策了解不够，对医保报销的比例和范围不清楚，有的甚至认为不参保和参保后住院个人支出费用差不多，这些认识误区一定程度上影响了群众的参保积极性。

（二）医保待遇论证不充分，基金支付压力持续增大。一是异地就医住院免备案、承诺制备案、直接结算支付比例提升以及成都、乐山等地医院的“虹吸效应”等原因加速了我市医保基金外流。2024年，职工医保异地就医基金支出3.11亿元，占职工医保基金支出29.44%；居民医保异地就医基金支出 5.2亿元，占居民医保基金支出19.48%。 二是随着慢特病门诊、“双通道”药品等医保支付范围不断扩大、住院报销医保最高支付额度不断提高，新的门诊待遇政策知晓面不断增加，统筹基金支出压力不断提升。2024年职工医保门诊支出101624.43万元，占基本医疗待遇支出59.80%，同比增长6.73%；城乡居民医保门诊支出80486万元，占基本医疗待遇支出 30.72 %，同比增长29%，全市绝大部分医院门诊入不敷出，广大群众就医获得感严重下降。三是普通门诊统筹费用的管理存在漏洞。一部分群众认为门诊统筹是参保人应享受的福利待遇，将其享受的门诊统筹额度最大化。2024年门诊统筹结算金额逐月上升，统筹基金支出46033.07万元，占基本医疗待遇支出41.93%，同比增长37.67%。一到年末，部分定点医疗机构大量出现居民、职工组团就医购药的现象，造成基层医疗机构疲于应付。

（三）体制机制不够健全，基金使用效率有待提高。一是分级诊疗机制难以落地。基层医疗机构综合服务功能不全、设备配套不足、技术力量薄弱、部分基药在医保药品目录中被限制不能在基层医疗机构使用等问题，使群众不愿意选择在基层医疗机构就医。二是随着门诊统筹、支付方式改革等新支付政策的出台，相关配套机制建立还不充分，导致医疗机构通过降低服务标准、提高就诊频次等方式，套取医保基金，出现了低标准入院、小病大治、服务不足、分解住院等问题。2023年表现尤为突出，全年职工医保住院较上年增加3.35万人次，增幅35.43%，基金支出较上年增加5105.47万元；居民医保住院较上年增加17.20万人次，增幅33.53%，基金支出较上年增加17588万元。三是医保基金拨付不及时。因医保基金运行紧张和结算系统流程复杂，医保部门未按医保协议约定及时足额拨付医疗机构垫付的医保资金，基层医疗机构垫付资金回款周期长，资金周转困难，影响到基层医疗机构的正常运转。四是门诊总额预算管理还不够科学。检查中发现全市大多数医院存在城乡居民门诊基金亏损严重问题。如，市人民医院2024年居民门诊总额预算6781万元，实际发生费用8295万元，亏损1175万元。有些医疗机构在当年的8月就已经用完了预算总额，不得不对门诊病人进行垫付。有些基层医院到了下半年就往其他医院推病人，既影响参保群众的合法权益，也进一步加剧基金运行压力。

（四）医保监管力量薄弱，基金监管力度仍待增强。一是基金监管任务与监管力量存在严重矛盾。全市现有定点医药机构1572家，点多、面广、量大，市、县（区）医保部门仅有29名在编在职人员负责基金监管稽核工作，监管力量与管理对象数量悬殊，基金监管人员长期加班加点、超负荷工作。二是专业人才缺失。基金监管队伍结构不优的问题日益显现，医疗管理专业人才特别是临床医学专业人才缺乏，医保检查和医疗行为“逆向内耗”，检查标准不精准、认识不统一，存在“以罚代管”、“以罚代训”的现象。三是联动机制落实不到位。医保基金监督管理工作涉及医保、卫健、市场监管、公安等多个部门，在实际工作中，各部门协商沟通不够顺畅，医保、卫健、市场监管等部门信息共享和互联互通还存在壁垒，系统内部、部门之间未建立数据比对机制和政策沟通机制，医保基金监管工作合力还未真正形成。

三、建议意见

（一）抓实宣传动员，提升政策知晓率。一要创新宣传方式，充分运用新媒体、会议培训等线上线下平台多维度进行宣传，提高群众对医保政策的知晓率和关注度。二要抓好基层参保宣传队伍建设，围绕群众关心的热点、难点问题，聚焦参保缴费、待遇报销、异地就医备案、医保电子凭证应用等高频事项，用通俗易懂的语言进行宣传。三要针对老年人、困难群体等特殊人群，开展上门宣传服务，提供个性化、精准化宣传指导，引导群众走出医保缴纳费用持续上涨而报销比例、范围不变，身体健康参保“吃亏”、门诊病住院“划算”等认识误区，提高群众参保积极性。

（二）加强统筹协调，形成合力。医疗保障工作复杂、牵涉面广，需要市政府加强对医保、卫健、财政等统筹协调、共同推进。一要凝聚共识。牢固树立医保“全覆盖、保基本、多层次、可持续”意识，落实好医保基金“以收定支、收支平衡、略有节余”的基本管理要求。面对存在的问题，要始终坚守医保为民初心，以坚定的改革信念、创新改革举措解决改革遇到的问题。二要统好政策。强化“三医”管理统一性和政策同向性，进一步厘清医保、卫健、市场监管等部门职责，以责任明晰、政策同步促进医保、医疗、医药协同发展和治理，实现“群众享实惠、基金保安全、医院获发展”的多赢局面。三要完善机制。建立健全医保、医疗、医药的沟通协调机制，对预算总额、系数确定、病组点数、协议签署等关键环节进行有效沟通协商，提升工作透明度和公信力。

（三）落实分级诊疗，提升基金使用效能。一要加强异地就医直接结算管理。进一步规范异地就医备案管理，适当提高异地就医报销门槛，降低异地就医率，减少基金外流。二要加大对基层医疗机构的人、财、物倾斜力度，积极引导优质的医疗资源向乡镇、村(社区)延伸，推动优质医疗资源城乡均等化。三要积极推进县域紧密型医共体建设，构建上下级联动的分级诊疗模式，加强医共体内药品供应保障、药学服务、药事管理等资源共享，解决群众在基层看病就医的急难愁盼问题。四要科学运用医保支付手段，促进分级诊疗进一步落地。进一步增加DRG基层病组，通过差异化支付政策引导资源优化配置，支持分级诊疗体系建设，促进医保基金使用整体效能提升。

（四）深化医保支付改革，撬动医院深层次变革。一要完善医保基金总额预算管理办法，坚决守住基金安全底线，严格预算执行刚性约束，推动公立医院结构调整与转型升级。二要实施DRG支付方式精细化管理。总结借鉴各地实践经验，深入推进DRG付费方式改革，建立分类分层、精准透明的支付机制，推动医疗机构提升病种成本管控能力与临床路径规范化水平，实现诊疗技术升级与服务效能提升的双重目标。三要推进多元复合支付方式，统筹推进基层病组、危急重症、日间手术、中医优势病种、精神病、安宁疗护等领域多元复合式支付方式改革，精准匹配不同类型医疗服务的价值特征。四要进一步优化医保基金预付和月清算制度，进一步规范流程，强化管理，为定点机构运行提供稳定的资金周转来源。

（五）强化医保基金监管，守住基金安全底线。一要加强医保基金监管队伍建设。设立医保基金监管专门机构，配齐配强基金监管人员力量；优化基金监管专业结构，由临床医学、财会和信息化等专业的相关人员组成监管队伍。定期对医保监管队伍进行专业培训，提升队伍专业素质。二要进一步健全医保基金监管机制。建立健全常态化的部门联合执法机制，在医保基金专项检查中应统一口径和标准并畅通答疑渠道，相关部门要加强医保基金使用监督管理的协同配合，形成监管合力。三要加快完善全市医保在线监管平台的定点医疗机构功能区，利用大数据、人工智能等技术，建立医保违规行为知识库与规则库，建设更加精准的医保基金使用行为分析模型，在医疗机构诊疗过程中实现对医保费用的实时监控和预警。